Mezi kartou s DNA a přeplněnou čekárnou

Naše zdravotnictví působí poněkud schizofrenně. Na jedné straně nastupují nejnovější technologie a medicína třetího tisíciletí, čteme si o kyberimplantátech a představách osobního genomu na čipové kartě. Jakmile nám ale něco je, jsme konfrontováni s přeplněnými čekárnami a unavenými, podrážděnými lékaři. Zdravotnictví a související farmaceutický průmysl jsou samozřejmě obrovským komplexem různých tlaků, protichůdných zájmů – a zdaleka nejde jen o medializované poplatky u lékaře.

MUDr. Martin Koutný vystudoval První lékařskou fakultu UK. Již za studií se věnoval neurovědám. Od promoce pracuje na neurologickém oddělení v Mladé Boleslavi, v současnosti je zde primářem. Hlouběji se věnuje degenerativním chorobám nervového systému.

Na naše otázky bude v tomto rozhovoru odpovídat člověk, který nebádá o zobrazování mozku izolován ve své laboratoři, ale který se s problémy, včetně těch ekonomických, setkává ve své každodenní praxi: MUDr. Martin Koutný, primář neurologického oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi. Právě v tomto zdravotnickém zařízení mimochodem probíhá pilotní projekt firmy Intel, která zde testuje své mobilní klinické asistenty…

Žurnalisté pracující ve světě IT jsou zaplavováni oznámeními firem o tom, jak IT mění zdravotnictví: různé informace o pacientech v elektronické podobě, digitální asistenty, možnost konzultovat při operaci přes internet, virtuální modely orgánů, rozsáhlé databáze genetických informací. Co z toho je dnes realitou v nemocnici okresního města?

Vše z toho je reálně možné. Kdybych měl být lakonický, řekl bych, že jde pouze o otázku nákladů na zavedení těchto technologií. Zdravotnická dokumentace už dnes v řadě lékařských zařízení existuje v kompletní digitální podobě, samozřejmostí je i elektronická komunikace mezi lékaři a sdílení informací a vědomostí mezi nimi.

Jak rychlý je vývoj v této oblasti? Co se změnilo dejme tomu za posledních pět let?

Pořád si pamatuji na první pacientku, kterou jsme vyšetřili takto čistě elektronicky. Dnes je to běžná věc. Největší pokrok vidím v možnostech zobrazovacích technik, díky nimž jsme schopni pomocí pokročilé počítačové technologie sestavit RTG či jiný obraz. Výsledkem je vlastně anatomický model části těla.

Opět platí, že veškeré tyto technologie jsou otázkou investic, ale ovšem také lidí. Pokud za kvalitní přístroje posadíte někoho, kdo nemá zájem, není schopen na sobě pracovat či nechce akceptovat nové trendy, tak je vše zbytečné. To však jistě není problémem pouze medicíny.

Přímo u vás v mladoboleslavské nemocnici probíhá jeden z pilotních projektů firmy Intel, můžete ho blíže představit?

Výsledkem projektu by mělo být to, že k lůžku pacienta budeme chodit vybaveni namísto chorobopisu mobilním asistentem a do tohoto zařízení také budeme ukládat všechno, co jsme dříve psali perem. Pacienti budou mít štítky, z nichž odečteme všechna potřebná data. Modul pak předáme sestrám, které na základě našeho zápisu posléze vydají léky.

Uvidíme. Pokud se projekt osvědčí, ušetříme velké množství papírů a hlavně času – zatím je ale vše ve zkušební fázi. Osobně mi trochu vadí nutnost předdefinovaných otázek a poměrně malý prostor ke skutečně individuálnímu zápisu, čímž pak podle mého názoru trpí i vzájemný kontakt mezi lékařem a pacientem.

Jak dnes vypadá výuka lékařů na VŠ. Učí se zde ve větším rozsahu moderní technologie? Můžete to srovnat s tím, jak jste byl vyučován vy v 90. letech?

Když jsem před 11 lety opouštěl fakultu, tak tam bylo pár počítačů, internet nebyl nutností a o elektronické poště věděli jenom ti zasvěcenější.

Pokud dnes ve 24–25 letech, kdy obvykle končíte studium medicíny, nejste počítačově gramotný a neovládáte slušně alespoň jeden světový jazyk, pak budete mít prostě velmi ztížené možnosti uplatnění. To ale platí i v jakémkoliv jiném oboru – počítačovou gramotnost a jazykovou vybavenost považuji za tak absolutní nutnost, že nemá cenu o tom diskutovat.

Nicméně v tom žádný zvláštní problém není, zvládání a využívání technologií se dostaví prostě jako nutná reakce na požadavky okolního světa. Z hlediska studia medicíny je to sice podmínkou nutnou, ale pořád vedlejší. Lékařské fakulty mají učit doktory vědě, práci s lidmi, prostě jejich řemeslu. Virtuální atlasy lidského těla neznamenají, že by se lékař už nemusel učit anatomii a v případě potřeby si prostě „všechno našel“.

Pojďme teď od informačních technologií k vlastnímu provozu zdravotnických zařízení. Jak dnes vůbec fungují nemocnice jako „ekonomický subjekt“? Pod koho nemocnice spadá, kdo jí dává peníze, kdo kontroluje efektivitu jejich využití?

V zásadě dnes u nás existují tři typy nemocnic. Za prvé soukromé, které jsou majetkem fyzických nebo právnických osob a jejich provoz není nijak dotován. Dále je tu řada nemocnic spadajících pod kraje, jež jsou dotovány z krajských peněz podle různých klíčů a koncepcí, které se v detailech kraj od kraje liší. Nakonec jsou zde velké státní nemocnice, někdy také zvané fakultní. Ty jsou přímo řízené Ministerstvem zdravotnictví se vším, co k tomu patří, tedy s rozpočty, platovými tabulkami a všemi klady a zápory státního vlastnictví. Nicméně možná by fakultní nemocnice bylo lépe označovat jako univerzitní, protože to lépe odráží část jejich práce. Kromě „normálního“ provozu nemocnice, tedy léčení pacientů, zde totiž probíhá také výuka studentů a vědecký výzkum.

Z pohledu pacienta je dnes asi nejvíce frustrující, jak všechno ve zdravotnictví dlouho trvá – a to nejen čekání v ordinaci. Čím je to podle vás dáno? Jde o nedostatečné využití technologií, všeobecnou neefektivitu přetrvávající ještě z minulého režimu, přebytek administrativy, důsledek nadužívání či zneužívání lékařské péče…?

Od všeho trochu. Ještě jste nezmínil často propukající spory o to, zda je u nás lékařů v porovnání s jinými zeměmi hodně nebo málo. Je to nejspíš někde kolem průměru. V relativních číslech na počet obyvatel je u nás skutečně dost lékařů, jsou ale špatně zorganizovaní.

Přeplněná čekárna je navíc důsledkem toho, že počet kontaktů s lékaři je zde vzhledem ke kontextu celé Evropy rekordní. Prostě chodíme k lékařům více než jinde, tohle systém může jen obtížně zvládat.

Osobně velmi ostře vnímám kontrast mezi molochy fakultních nemocnic s malou efektivitou práce a často neuvěřitelným množstvím personálu ve vazbě na počty lůžek a skutečně odvedeným výkonem. Na druhé straně jsou zde malé, tzv. periferní nemocnice, kde se dělá často stejná medicína v menším počtu lidí a efektivněji.

Pak tu máme samozřejmě otázku toho, nakolik by ve zdravotnictví mělo fungovat tržní prostředí a všechny s tím související otázky sociální a etické. Začínají se objevovat nabídky komerčních pojišťoven, přičemž na základě vyšší pojistky či připojištění ke stávajícímu zdravotnímu pojištění je možné požívat nějakých výhod, které má daná pojišťovna s konkrétním zařízením dohodnuté. Pak se třeba nemusí ani čekat v té přeplněné čekárně. Je však třeba říct, že ať už bude řešení jakékoliv, vždy bude někdo nespokojen, někdo se bude cítit poškozen. Proto je tohle otázkou spíše pro politiky než pro lékaře. Stále však platí, že naše zdravotnictví vzhledem k okolnostem a možnostem poskytuje poměrně vysoký standard péče.

Nemohlo by nám pomoci nějaké srovnání? Náklady na zdravotní péči a dluh veřejného zdravotního pojištění rostou všude ve světě, nebo existují nějaké státy, kterým se tento problém daří řešit?

Systém veřejného zdravotnictví, který by byl levný, rentabilní, efektivní, spravedlivý (co vůbec takové slovo znamená?), výkonný, bezpečný a odborně a eticky správný, neexistuje nikde na světě. Možná už jenom v tomto zadání je řada nepřekonatelných rozporů. Potíž našeho systému je v tom, že nabízí všem vše. Medializované poplatky jsou pouze vrcholkem ledovce.

Dnes třeba není problém za noc oběhnout se stejnou potíží třeba pět nemocnic a pojišťovny toto bez problémů proplatí. Není tady nikdo, kdo by stanovil standardy péče, konkretizoval, kdo má na co nárok. Stále vnímám myšlení starší generace z dob, kdy zdraví a pracovní síla byly majetkem státu. Zdraví (a s tím související ekonomické uplatnění) je ale především záležitostí každého z nás jako jednotlivce – starejte se o prevenci, nic vám nebrání ve zdravém životním stylu, zajímejte se o to, jak jste léčeni, i o to, kam v rámci zdravotnického systému mizí peníze z vašich daní. Ještě to bude nějaký čas trvat, ale myslím, že tímto způsobem se nakonec v oblasti zdravotnictví dostaneme na úroveň vyspělých zemí. Což je samozřejmě jen jedním krokem ke zlepšení, protože problémy jsou dnes všude.

Říkáte, že by se pacienti měli zajímat, co se s nimi ve zdravotnictví děje. Souvisí to nějak i se soudními spory mezi lékaři a pacienty, které jsou na západ od nás zcela běžné – alespoň pokud máme věřit mediálnímu obrazu? Nastane podobná situace i u nás?

Ono se to už děje, i když ne v takové míře jako jinde na světě. Existují dvě paralelní možnosti, co dělat, pokud se cítíte poškozen. Jednak máte možnost se obrátit na Českou lékařskou komoru, což je způsob, který doporučuji. Tato instituce má své revizní komise a jako člen jedné z nich mohu říct, že se svou práci snažíme dělat poctivě. Z mé zkušenosti vyplývá, že u nás málokdy dochází ke skutečnému medicínskému pochybení, většina stížností plyne z často katastrofální úrovně komunikace všech zúčastněných.

Druhou možností jsou trestní oznámení a cesta soudní. Takové soudy probíhají a s růstem právního povědomí populace probíhat budou, jako limit bych zde ovšem viděl práci (nejen rychlost) a některá poněkud podivná rozhodnutí našich soudů. Nicméně zase nepodléhejte mediálnímu obrazu – ani v USA se většina medicíny neodehrává v soudní síni, to by neunesl žádný zdravotnický systém.

Když se hovoří o ekonomických aspektech zdravotnictví, nelze se nezeptat na farmaceutický průmysl. Výrobci si stěžují na zdlouhavé schvalovací procedury, vývoj nového léku stojí strašně moc peněz a aby se náklady vrátily, je ho třeba prodat velké množství, to zase vyžaduje rozsáhlé investice do reklamy…

Po pravdě řečeno neznám jiný obchod, který by byl výnosnější než farmaceutický průmysl; tedy alespoň obchod legální. Osobně schvaluji dlouhý vývoj a testování potenciálních léků. Myslím si však, že by měla existovat nějaká přísnější kritéria i pro různé potravinové doplňky a „zázračné diety“. Pokud mohu srovnávat, tak to, co se děje u nás, ve vyspělém světě nemá obdoby.

Zkusme se teď ještě podívat na to, co jste nazval „medicínou třetího tisíciletí“. Začněme třeba genetikou. Genetická souvislost řady chorob je nepochybná. Když k vám do Mladé Boleslavi dorazím na neurologii jako pacient, za jakých okolností mi bude provedeno nějaké genetické testování?

V současné době je známa řada speciálních neurologických onemocnění, která jsou detekovatelná pouze geneticky – alespoň do té doby, než se projeví klinicky, k čemuž může dojít až za mnoho let a léčba pak může být mnohem méně úspěšná. Samozřejmě nemůžete (alespoň prozatím) geneticky testovat celou populaci. Pokud se nevyskytují potíže, testy se provádějí u rodinných příslušníků lidí postižených příslušnou chorobou – samozřejmě pokud mají o takový test zájem.

Některé choroby jsou při současné úrovni medicíny ovšem stejně de facto neléčitelné. Samotné testování pak, zdá se, má větší smysl pro příbuzné dotyčného než pro něj samého. Tím se dostáváme třeba k prenatální diagnostice a souvisejícím problémům, které jsou ale spíše etické než odborné.

Tím jsem ale neodpověděl na váš dotaz. Takže – když se objevíte v nemocnici, budete testován v případě výskytu nějakého geneticky podmíněného onemocnění u svých příbuzných (pokud o tom samozřejmě vůbec víte a pokud to lékaři sdělíte), nebo pokud už vykazujete příznaky příslušného onemocnění. Uvědomte si ale, kolik mutací různých genů v různých orgánech u vás neustále a spontánně probíhá. Přečíst nějaký úsek DNA z kapky krve nemusí relevantní informaci vůbec poskytnout.

Ze strany médií jsme také zaplavováni informacemi o všemožných implantátech, které postiženým vrátí zrak, sluch či schopnost pohybu. Uvažuje se i o tom, že tímto způsobem by se mohly vylepšovat i schopnosti lidí zdravých. Co z toho se dnes u nás reálně používá? Jak se podle vás změní situace v horizontu cca pěti let?

Tady je třeba oddělit od sebe dvě různé technologie. Jednak jde o implantáty, které mají nahradit nějaký chybějící smysl – nejdále jsou v tomto ohledu implantáty sluchové, které se zkoušejí již i u nás.

Druhou oblastí implantátů jsou pak speciální stimulátory, jež působí na příslušnou oblast mozku či míchy. Využívají se například k léčení poruch hybnosti různých typů. Existuje také stimulace míchy určená pro blokování drah bolesti, což má svůj smysl u lidí trpících některou z forem chronické bolesti.

Předpokladem většího uplatnění takovýchto „stroječků“ je pochopitelně jejich další miniaturizace, lepší poznání funkce a lokalizace center v nervovém systému, nové postupy při zvládání komplikací a možná i nové způsoby stimulace. I přes intenzivní výzkum nelze čekat, že by se výsledky dostavily nějak rychle. Dalším problémem je, že i když už je metoda k dispozici, je velmi drahá a nelze ji poskytovat plošně. To pak nutně vede k selekci nemocných podle poměrně přísných kriterií a jejich zařazení do programů ve speciálních centrech.

Aktuálně můžete dnes v ČR potkat řádově stovky lidí s nějakým „neurostimulátorem“.