ICT ve velkých nemocnicích

Páteří tuzemského zdravotnictví jsou velké tuzemské nemocnice, v nichž je každoročně hospitalizováno více než milion pacientů ze všech sociálních vrstev. Péče o všechny tyto pacienty je primárně hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění, do něhož se však již také začínají promítat důsledky globální ekonomické krize. I přesto výdaje na pořízení a provoz ICT ve velkých tuzemských nemocnicích dosud rostly – a v dohledné budoucnosti zřejmě porostou i nadále.

Tato analýza mapuje aktuální stav a trendy dalšího rozvoje využití informačních a komunikačních technologií (dále jen ICT) ve velkých tuzemských nemocnicích – tj. ve zdravotnických zařízeních, jež se zabývají primárně tzv. „Zdravotní péčí“, která je podle standardní „Odvětvové klasifikace ekonomických činností“ (dále jen OKEČ) označována číselným kódem 85.1 a která má podle novější „Klasifikace ekonomických činností“ (dále jen CZ-NACE) kód 86. Součástí zdravotní péče poskytované těmito nemocnicemi a zároveň hlavními zdroji jejich příjmů ze zdravotního pojištění jsou přitom zejména tzv. „Ústavní zdravotní péče“ (OKEČ 85.11 nebo CZ-NACE 86.10) a „Ambulantní zdravotní péče“ (OKEČ 85.12 nebo CZ-NACE 86.21 a 86.22).

Při přípravě této analýzy tak byly využity informace, které byly získány v průběhu února 2010 prostřednictvím osobních pohovorů s představiteli celkem jedenadvaceti významných tuzemských nemocnic či skupin nemocnic zabývajících se poskytováním ústavní i ambulantní zdravotní péče. Osmnáct z nich přitom bylo při přípravě této analýzy dotazováno po pěti a devíti letech již potřetí, díky čemuž bylo možné analyzovat také dlouhodobé trendy.

Mezi nemocnicemi dotazovanými při přípravě této analýzy totiž nechyběla žádná z celkem jedenácti tuzemských fakultních nemocnic, které jsou dlouhodobě páteří tuzemského zdravotnictví a které jsou jako takové řízeny přímo Ministerstvem zdravotnictví ČR. To je také zřizovatelem dotazované Nemocnice Na Homolce. Mezi zbývajícími devíti dotazovanými nemocnicemi pak byly zastoupeny zejména velké krajské a okresní nemocnice; zařazena mezi ně však byla také Městská nemocnice Ostrava, která je největší tuzemskou městskou nemocnicí, severočeská Krajská zdravotní, jež se zrodila z fúze nemocnic v Děčíně, Chomutově, Mostě, Teplicích a Ústí nad Labem, a v neposlední řadě též skupina Agel, která v ČR provozuje síť více než dvaceti nemocnic a poliklinik a která je tak se svými více než sedmi tisícovkami zaměstnanců největším tuzemským soukromým poskytovatelem zdravotnických služeb.

Všech jedenadvacet velkých tuzemských nemocnic či skupin nemocnic, které se na přípravě této analýzy přímo podí­lely, tak zaměstnává dohromady více než 66 tisíc pracovníků, kteří pracují v bezmála stovce dislokovaných pracovišť, v nichž je poskytována ústavní ambulantní zdravotní péče na celostátní úrovni. Celkové výnosy všech těchto nemocnic a jejich skupin za rok 2008 přitom dosáhly úrovně cca 77 miliard Kč, jejich pracovníci představují necelé tři pětiny všech zaměstnanců v tuzemských nemocničních zařízeních a jejich výnosy představují více než dvě třetiny obratu tuzemských nemocničních zařízení.

Zdravotní péče v ČR

O tom, jak významnou roli mají nemocnice či jejich skupiny participující na přípravě této analýzy v tuzemském zdravotnictví jako celku, přitom svědčí také srovnání celkového počtu jejich zaměstnanců a výnosů s celkovým počtem pracovníků v celém tuzemském zdravotnictví, jichž v tomto odvětví pracovalo v roce 2008 cca 235 tisíc, a s celkovými tuzemskými výdaji na zdravotnictví, které v roce 2008 přesáhly 262 miliard Kč.

Z této úctyhodné sumy, na níž se zejména po zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví od počátku roku 2008 podí­lí rostoucí měrou také soukromé výdaje, totiž pohltila zdravotní péče poskytovaná necelými dvěma stovkami všech tuzemských nemocnic více než dvě pětiny. Jedenadvacet velkých tuzemských nemocnic či jejich skupin, které se na přípravě této analýzy bezprostředně podílely, tak v roce 2008 inkasovalo cca 30 % všech tuzemských výdajů na zdravotnictví – a téměř totéž přitom platilo i co se počtu jejich zaměstnanců týče.

Zatímco ve sféře specializovaných poskytovatelů ambulantní lékařské péče přitom hrají prim privátní lékařské praxe a polikliniky již od prvních let polistopadové transformace tuzemského zdravotnictví, prosazuje se ve sféře ústavní zdravotní péče soukromý kapitál výrazněji až v posledních letech. V roce 2008 se tak podílely soukromé a církevní nemocnice na celkových výnosech všech tuzemských nemocnic více než jednou třetinou.

Jedním z faktorů, které se na rostoucím zájmu soukromého sektoru o podnikání ve sféře nemocniční péče podílí hlavní měrou, je přitom skutečnost, že dokonce i nemocnice přímo řízené Ministerstvem zdravotnictví ČR, které ještě před pěti lety vykazovaly kumulovanou ztrátu ve výši bezmála jedné miliardy Kč, dokázaly v posledních letech využít změn ve financování zdravotní péče na straně jedné a zefektivnění vlastního hospodaření na straně druhé k postupnému vymazání této ztráty a k následnému nakumulování zisku ve výši bezmála 900 milionů Kč.

Tento pozitivní vývoj však v poslední době začíná ohrožovat kombinace důsledků globální ekonomické krize, která se v podobě klesajících příjmů ze zdravotního pojištění začíná přenášet i do zdravotnictví.

Aktuální stav využití ICT

Výrazný růst osobních nákladů, k němuž došlo v tuzemských veřejných nemocnicích v důsledku skokového zvýšení tarifních platů středního zdravotnického personálu, však není jedinou ranou, jež se již začala projevovat nebo jež se dříve či později projeví zpomalením růstu výdajů těchto nemocnic na pořízení a provoz ICT.

Např. některé kraje tak již zareagovaly na pokles svých příjmů způsobený ekonomickou krizí tak, že si začaly kompenzovat své výdaje spjaté s politicky motivovanou úhradou regulačních poplatků za pacienty omezováním investičních dotací „svým“ nemocnicím, což se promítlo i do redukce výdajů těchto nemocnic na pořízení ICT. Pokud přitom v nejbližší době nakonec dojde k úplnému zrušení regulační poplatků, pak při klesajících příjmech veřejných rozpočtů již zřejmě nebude výpadek příjmů z regulačních poplatků nijak kompenzován ani krajským nemocnicím, ani nemocnicím přímo řízeným ministerstvem – o nemocnicích soukromých ani nemluvě.

Ochota tuzemských nemocnic investovat do dalšího rozvoje využití ICT přitom zřejmě bude dále tlumena také tím, že jejich vybavenost základní ICT-infrastrukturou se již v posledních letech blíží stavu saturace.

Na tisícovku zaměstnanců velkých tuzemských nemocnic již totiž připadá bezmála šest stovek koncových stanic jejich informačních systémů, což při vysoké směnnosti v těchto nemocnicích znamená, že koncovými stanicemi informačních systémů jsou již vybavena téměř všechna pracoviště, kde je to alespoň trochu smysluplné.

To, že velké tuzemské nemocnice zřejmě nemají proč výrazněji investovat do nákupu dalších koncových stanic svých informačních systémů, přitom dokládá nejen výrazné zpomalení růstu jejich vybavenosti touto technikou v posled­ních pěti letech, nýbrž také jen omezené posuny v jejich struktuře. V té tak i nadále výrazně dominují stolní osobní počítače při sice narůstajícím, avšak zatím i nadále nepříliš výrazném podílu ostatních koncových stanic reprezentovaných především grafickými terminály v roli „tenkých klientů“, zatímco podíl notebooků v roli koncových stanic informačních systémů těchto nemocnic během posledních pěti let dokonce klesal.

Oč více se přitom v posledních pěti letech zpomalil růst vybavenosti velkých českých nemocnic koncovými stanicemi jejich informačních systémů, o to rychlejší byla jejich modernizace.

Zatímco ve velkých tuzemských nemocnicích, které byly při přípravě této analýzy dotazovány již potřetí, se tak ještě v roce 2005 podílely obstarožní stolní PC a notebooky vybavené operačními systémy Windows 98/95 na celkovém počtu všech jimi využívaných osobních počítačů více než dvěma pětinami a žádnou zvláštní výjimkou nebylo ani využití osobních počítačů s operačními systémy Windows 3.x či MS DOS, bylo v době přípravy této analýzy v přepočtu již více než devět z deseti všech stolních osobních počítačů a notebooků využívaných těmito opakovaně dotazovanými nemocnicemi vybaveno operačním systémem Windows XP, zatímco operačním systémem Windows 98 byl v těchto nemocnicích vybaven jen přibližně každý stý jejich osobní počítač.

Ani v tomto ohledu tak zjevně nejsou velké tuzemské nemocnice, které se na přípravě této analýzy přímo podílely, nijak zvlášť motivovány k rozsáhlejším investicím do nákupů dalších koncových stanic svých informačních systémů. V nejbližší době se tak zřejmě nedají očekávat ani výraznější změny ve struktuře jimi využívaných stolních PC podle jejich producenta, v níž se prosazují „značková“ PC jen pozvolna.

Nejlépe „našlápnuto“ k dalšímu posilování svých pozic ve velkých tuzemských nemocnicích, jež se na přípravě této analýzy bezprostředně podílely, přitom přeci jen mají zejména stolní PC z produkce firmy Dell, jejichž další nákupy preferovala více než čtvrtina z jedenadvaceti dotazovaných nemocnic či jejich skupin. Další nákupy stolních osobních počítačů z produkce firmy ATComputers pak upřednostňovala necelá pětina těchto subjektů či jejich skupin, zatímco dalším nákupům stolních PC z produkce firmy Hewlett-Packard dávala přednost jen jedna sedmina participujících subjektů či skupin subjektů a preference dalších nákupů stolních PC produkce firmy Lenovo byly zaznamenány jen v jediném případě. Zbývající třetina participujících nemocnic či jejich skup­in pak předpokládala další nákupy „neznačkových“ stolních PC z produkce jejich lokálních tuzemských dodavatelů.

Zatímco koncovými stanicemi informačních systémů jsou tak již velké tuzemské nemocnice zjevně saturovány, nelze totéž zatím ani zdaleka tvrdit o jejich vybavenosti služebními mobily, mezi nimiž hrají v participujících nemocnicích prim mobily provozované v sítích společností Telefónica O2 a T-Mobile.

Oproti více než 38 600 koncových stanic informačních systémů, jež byly v době přípravy této analýzy využívány ve všech jedenadvaceti participujících velkých tuzemských nemocnicích či skupinách nemocnic, tak byli jejich pracovníci vybaveni „jenom“ cca 6 900 služebními mobily. V přepočtu na tisícovku všech zaměstnanců těchto nemocnic tak připadalo jen něco málo přes stovku služebních mobilů, což mj. znamená, že pokud by jimi byli vybaveni pouze lékaři, využívali by je pouze cca tři čtvrtiny z nich. Tuto skutečnost lze přitom vysvětlit mj. i tím, že v přepočtu zatím jen cca dva ze sta těchto služebních mobilů již byly využívány také jako „inteligentní“ koncové stanice informačních systémů participujících nemocnic – tj. alespoň pro práci s elektronickou poštou.

Zatím stále jen v omezené míře byla „inteligentní“ koncová zařízení informačních systémů participujících nemocnic zastoupena také ve struktuře jimi využívaných tiskových periferií.

Na úctyhodném počtu všech bezmála 25 700 tiskových periferií, které byly v jedenadvaceti nemocnicích či sku­pinách nemocnic participujících na přípra­vě této analýzy v době jejich posledního dotazová­ní v provozu, se tak podílely „inteligentní“ síťové tiskárny a multifunkční zařízení jen cca jednou desetinou – a to zejména díky neutuchající potřebě využití lokálních tiskáren na jednotlivých odděleních a v ambulancích, laboratořích apod.

Trendy dalšího využití ICT

Zatímco možnosti konsolidace tiskových periferií jsou v tuzemských nemocnicích limitovány přetrvávající potřebou lokálních tisků velkého množství důvěrných dokumentů, které lze jen obtížně centralizovat, nabízí možnosti konsolidace a virtualizace serverové infrastruktury tuzemským nemocnicím celou řadu významných výhod nejen ve sféře zabezpečení důvěrných dat proti neoprávněnému přístupu, nýbrž také při zajišťování jejich nepřetržité dostupnosti všem oprávněným osobám a v neposlední řadě též jejich zabezpečení proti ztrátě. To vše je přitom stále významnější s prudce narůstajícími obje­my dlouhodobě uchovávaných textových i obrazových dat o jednotlivých pacientech a všech jimi prodělaných vyšetřeních, při nichž je stále více využívána moderní digitální lékařská technika s integrovanými počítačovými řídicími, záznamovými a komunikačními systémy.

Není tedy divu, že na více než 870 „fyzických“ serverových systémů, které byly v době přípravy této analýzy využívány jedenadvaceti participujícími velkými tuzemskými nemocnicemi, připadalo již téměř 1 160 serverů „logických“, mezi nimiž dominovaly servery s operačními systémy firmy Microsoft.

Zatímco na úrovni operačních systémů „logických“ serverů byla dominance operačních systémů z produkce firmy Microsoft zcela jednoznačná, na úrovni serverových virtualizačních softwarových platforem (neboli hypervisorů) využívaných v participujících nemocnicích naopak dominovaly se svým bezmála tří­pětinovým podílem na více než stovce všech provozovaných hypervisorů produkty firmy VMware, zatímco na platformu Hyper-V od firmy Microsoft připadaly „jen“ cca dvě pětiny instalací.

Právě díky stále širšímu využití virtualizace serverové infrastruktury se přitom v participujících velkých tuzemských nemocnicích podařilo v poslední době alespoň trochu přibrzdit nárůst počtu „fy­zických“ serverů. Ten se tak ve skupině osmnácti opakovaně dotazovaných nemocnic v průběhu posledních pěti let od jejich předchozího dotazování zvýšil „pouze“ o cca 47 %; v přepočtu na tisícovku koncových stanic informačních systémů těchto nemocnic byl přitom tento růst již jenom pětinový.

Jak ve struktuře proprietárních unixových serverů, jichž bylo ve všech jedena­dvaceti participujících velkých tuzemských nemocnicích či jejich skupinách v době přípravy této analýzy v provozu stále ještě více než šedesát, tak také ve struktuře PC-serverů, jichž bylo v těchto nemocnicích v provozu více než osm set, měly největší – tj. bezmála třetinové až více než dvoupětinové podíly servery z produkce firem Hewlett-Packard a IBM, kterým konkurovaly s poměrně výrazným odstupem zejména servery z produkce firmy Dell ve sféře PC-serverů a servery z produkce firmy Oracle/Sun Microsy­stems ve sféře proprietárních serverů unixových.

Všech jedenadvacet velkých tuzemských nemocnic či skupin nemocnic, jež se na přípravě této analýzy podílely, přitom využívalo pro provozování širokého spektra svých serverových aplikací cca 340 instalací serverových databází, mezi nimiž hrály prim serverové databáze z produkce firmy Microsoft, jimž však co do celkového významu jejich využití v participujících nemocnicích zdatně konkurovaly jednak serverové databáze z produkce firmy Oracle a v neposlední řadě též freewarová databáze Firebird.

Další oblastí, v níž se produktům firmy Microsoft podařilo vydobýt ve sféře serverového softwaru využívaného participujícími nemocnicemi největší podíl, pak byla také oblast standardních podnikových ERP-aplikací. V této sféře totiž využívala již třetina participujících nemocnic pro vedení svých standardních účetních agend aplikaci MS Dynamics NAV, které sekundovaly např. aplikace firem Arbes SW, Asseco, DC Concept, ICZ, SAP aj.

Tyto aplikace však byly v participujících nemocnicích jen jedním z pilířů jejich informačních systémů. Tím veskrze hlavním však byly specializované ne­mocniční informační systémy, které byly využívá­ny pro vedení základních zdravotnických agend a mezi kterými se nejvýrazněji prosadily aplikace z produkce firem Stapro, CompuGroup, ICZ, Steiner či HiComp. K dalším pilířům informačních sy­stémů participujících nemocnic pak patřily např. také systémy PACS, které jsou využívány pro archivaci, distribuci a prezentaci obrazových dat z lékařských diagnostických přístrojů, aplikace pro správu a řízení údržby zdravotnické techniky či aplikace pro analýzu ekonomických či zdravotnických dat aj.; pro detailnější rozbor využití všech těchto specializovaných aplikací v participujících nemocnicích však bohužel není v rámci této analýzy dostatečný prostor.

V souhrnu tak lze alespoň konstatovat, že pouze v necelé pětině participujících nemocnic či skupin nemocnic, jež si svůj nemocniční informační systém vyvíjejí „na míru“ ve své vlastní režii, převládala spokojenost s jejich informačními systémy. Situaci v ostatních nemocnicích pak bylo možné shrnout jako „čekání na změnu“, kterou však lze očekávat až za několik let – což je koneckonců patrné mj. též z dlouhodobého vývoje výdajů na pořízení a provoz ICT v nemocnicích, které byly při přípravě této analýzy dotazovány již potřetí.

Zatímco celkový rozsah, složitost a kritičnost agend podporovaných informačními systémy velkých tuzemských nemocnic je tak již srovnatelný s rozsahem, složitostí a kritičností agend např. v bankovním sektoru, jsou výdaje vynakládané těmito nemocnicemi na ICT v přepočtu na jednu koncovou stanici jejich informačních systémů ve srovnání s výdaji tuzemských bank stále jen cca desetinové (!). Byť se tedy celkové výdaje osmnácti opakovaně dotazovaných nemocnic na ICT v absolutním vyjádření během uplynulých devíti let zdvojnásobily a byť tedy všech jedenadvacet nemocnic či skupin nemocnic participujících na přípravě této analýzy vynakládá v poslední době na pořízení a provoz ICT každoročně již cca jednu miliardu Kč, dá se očekávat v příštích letech navzdory důsledkům globální eko­nomické krize další růst těchto výdajů, čemuž nahrává i rostoucí důraz, který na využití ICT při dalším rozvoji těchto nemocnic klade jejich management.